Feinheiten, auf die Sie bei der Auswahl Ihrer Zahnzusatzversicherung achten sollten
Die Auswahl an zur Verfügung stehenden Zahnzusatzversicherungen ist groß. Dementsprechend schwer fällt es, die richtige Versicherung für die individuellen Umstände zu finden. Schließlich kann es vorkommen, dass ein Angebot im Allgemeinen gut bewertet wird, die Details allerdings nicht zu den eigenen Bedürfnissen passen. Deshalb ist es wichtig, sich vorab über die Feinheiten bei der Zahnzusatzversicherung zu informieren. Vor allem in Punkten wie der Begrenzung bei der Abrechnung oder der Art und Weise, wie diese stattfindet, können erhebliche Unterschiede auftreten. Außerdem gibt es noch einige weitere Aspekte zu berücksichtigen, die wir uns in diesem Artikel einmal etwas genauer ansehen möchten.
Die GOZ regelt die Abrechnung
Was ist die GOZ?
Bei der GOZ handelt es sich um die Gebührenordnung für Zahnärzte. Diese regelt, welche Gebühren Zahnärzte von Patienten verlangen dürfen. Die Verordnung ist bindend und sieht je nach erbrachter Leistung unterschiedliche Kosten für den Patienten vor. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass vorgenommene Behandlungen verschiedene Schwierigkeiten aufweisen können. Führt ein Zahnarzt einen besonders komplizierten Eingriff durch, kann sich der Betrag erhöhen. Auch die Zeit, die dafür in Anspruch genommen wird, fließt bei der Honorarfindung mit ein.
Welche Details sind entscheidend?
Für Versicherungsnehmer ist vor Abschluss der Versicherung der sogenannte Hebesatz der Gebührenverordnung für Zahnärzte relevant. Dieser regelt, um welchen Faktor das Honorar des Zahnarztes angehoben werden darf. In den Vertragsdetails wird festgehalten, bis zu welchem Faktor die Versicherung die Kosten übernimmt. Dabei gibt es Unterschiede, die die mehr als 60 Zahnzusatzversicherung Anbieter auflisten. Zu beachten ist übrigens, dass der Hebesatz für normale Leistungen bereits beim Faktor 2,3 liegt. Anders als vielleicht suggeriert, ist es also nicht der Fall, dass der einfache Faktor üblich ist.
In der Regel liegt diese Begrenzung beim Faktor 3,5. Interessant zu wissen ist in diesem Zusammenhang, dass Zahnärzte einen Hebesatz von 3,5 begründen müssen. Dies kann vorkommen, wenn beispielsweise eine komplizierte Behandlung durchgeführt wird. Erhöhungen über den 3,5-fachen Satz sind nur bei Spezialisten möglich. In einem solchen Fall ist es die Regel, dass die Versicherung die darüber hinaus anfallenden Kosten nicht übernimmt.
Das Zeitfenster bei der Rückerstattung
Die Abrechnung nach einer Behandlung erfolgt normalerweise direkt mit dem Zahnarzt. Dieser stellt eine Rechnung für die in Anspruch genommene Leistung aus und der Patient begleicht diese zunächst selbst. Anschließend wird die Rechnung bei der Versicherung eingereicht, die daraufhin eine Rückerstattung auf das Konto des Versicherungsnehmers durchführt. Genau in diesem Punkt gibt es Unterschiede zwischen den einzelnen Versicherungen. Manche Versicherungen führen die Überweisung direkt durch, sodass das Geld sofort wieder zur Verfügung steht. Andere brauchen dafür länger, was bei Vertragsabschluss berücksichtigt werden sollte.
Selbiges gilt für den Zeitpunkt, ab wann eine Versicherung die Kosten für eine Behandlung übernimmt. Oftmals gibt es dafür eine Frist, die festlegt, welche Wartezeiten anfallen. Während manche Versicherungen direkt nach Vertragsabschluss die Gebühren übernehmen, ist dies bei anderen erst nach einigen Monaten der Fall. Dies bedeutet konkret, dass Behandlungen, die vor Ablauf der Frist durchgeführt werden, nicht von der Versicherung gedeckt werden. Ist also bereits bekannt, dass eine Leistung innerhalb der nächsten Monate benötigt wird, sollte unbedingt auf dieses Detail geachtet werden. Ansonsten drohen unangenehme Kosten, für die es keine Erstattung gibt.
Erhebliche Unterschiede bei Privatärzten
Behandlungen, die von sogenannten Privatärzten durchgeführt werden, unterliegen bei Versicherungen meistens speziellen Regeln. Ein Privatarzt steht in keinem Vertragsverhältnis zu einer gesetzlichen Krankenkasse, weshalb die Kosten generell nicht von dieser gedeckt werden. Die Konsequenz daraus besteht darin, dass oft Abzüge von der Zahnzusatzversicherung vorgenommen werden. Der genaue Prozentsatz ist je nach Versicherung unterschiedlich. Hier gibt es mitunter erhebliche Schwankungen zwischen den einzelnen Anbietern.
Es lohnt sich daher, vor Vertragsabschluss einen genauen Blick auf die Details der jeweiligen Versicherung zu werfen. So kann es vorkommen, dass eine Behandlung durch einen Privatarzt gar nicht erstattet wird, während andere Anbieter nur einen pauschalen Prozentsatz abziehen. Relevant ist dieses Detail vor allem für Patienten, die sich zur Verbesserung der Gesundheit von einem Privatarzt behandeln lassen wollen. Ist dies der Fall, sollte darauf geachtet werden, dass die Kosten zumindest teilweise gedeckt werden.
Leistungen der GKV können Auswirkungen haben
Bei der Auswahl der Versicherung gestalten sich auch die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als entscheidend. So kann es vorkommen, dass sich Leistungen der Zahnzusatzversicherung reduzieren oder gar wegfallen, wenn diese bereits von der GKV übernommen werden. Beispielhaft sei hierfür eine Wurzelbehandlung genannt. Diese Art der Behandlung wird häufig bereits von der GKV anteilig übernommen. Es ist dann möglich, dass die zusätzlich abgeschlossene Versicherung keine Kosten deckt.
Es ergibt sich daraus das Szenario, dass die Versicherung Kosten nicht übernehmen muss, obwohl sie sie grundsätzlich anbietet. Vor Vertragsabschluss bietet es sich daher an, die Leistungen der GKV nochmals gesondert zu überprüfen. Wie im Beispiel der Wurzelbehandlung kann es vorkommen, dass dieses Detail im Vertrag überflüssig werden kann, da die Leistung bereits von der GKV abdeckt wird. Darüber hinaus kann es auch sein, dass eine vorherige Beteiligung der GKV Bedingung für eine Kostenübernahme durch die Zusatzversicherung ist. Nur dann übernimmt auch die Zusatzversicherung einen Teil der Kosten für die Behandlung.
Braucht der Patient beispielsweise eine Krone, so ist es üblich, dass die GKV bereits einen Anteil an den Kosten übernimmt. Ohne Zahnzusatzversicherung müsste der Patient den verbleibenden Betrag der Rechnung aus eigener Tasche zahlen. Durch den Abschluss einer Zahnzusatzversicherung wird von diesem Restbetrag dann ein weiterer Anteil oder sogar der komplette Betrag übernommen. Zahlt die GKV allerdings aus welchen Gründen auch immer keinen Anteil, so ist auch die Zahnzusatzversicherung nicht dazu verpflichtet. Das Angebot daraufhin zu überprüfen, gibt bereits im Vorfeld Aufschluss darüber, wie sich die Situation im Einzelfall verhält.
Einschränkungen zu Beginn der Versicherungszeit
Zu Beginn der Versicherungszeit gibt es oftmals Einschränkungen, die der Versicherungsnehmer hinnehmen muss. Eine davon ist die bereits angesprochene Frist, ab wann die Versicherungen die Leistungen auch tatsächlich übernimmt. Es ist also nicht der Fall, dass der Beginn der Vertragszeit auch gleichzeitig den Beginn der Leistungen markiert. Für wen dies eine wichtige Voraussetzung darstellt, sollte daher darauf achten, dass keine derartige Zeitspanne abzuwarten ist oder diese nur kurz ausfällt.
Doch auch wenn die Leistungen grundsätzlich sofort greifen, kann es noch Einschränkungen geben. Oftmals ist für eine vertraglich festgelegte Zeit oder auch allgemein die Summe für die Behandlungen auf einen bestimmten Betrag begrenzt. Ein Beispiel dafür ist, dass eine Versicherung in den ersten Jahren lediglich einen Höchstbetrag von 5000 Euro übernimmt. Es kann daher sein, dass eine Versicherung zwar mit guten Leistungen wirbt, diese aber nur sehr eingeschränkt zur Verfügung stellt. Alle Kosten, die über diesen Betrag hinausgehen, müssen dann vom Patienten selbst getragen werden. Sich im Vorfeld detailliert aufbereitete Informationen zum Produkt Zahnzusatzversicherung einzuholen, erweist sich daher als essenziell, um später keine negativen Überraschungen erleben zu müssen.
Einschränkungen durch die Zahnstaffel
Ein weiterer Punkt, der in den Verträgen mit den Versicherern auftreten kann, ist die Zahnstaffel. Dieser Begriff meint, dass mit steigender Versicherungsdauer auch die Höhe der Rückerstattung durch die Versicherung ansteigt. Oftmals bieten die Versicherungen zu Vertragsbeginn nur eine geringere Summe an, die bei Bedarf übernommen wird. Im ersten Jahr könnten dies zum Beispiel 1000 Euro sein. Im Jahr darauf ist es dann oft üblich, dass die Summe auf 2000 Euro angehoben wird. Je länger man also einer Versicherung treu bleibt, desto höher sind auch die Leistungen. Nach einem festgelegten Zeitraum greift dann der tarifliche Höchstsatz. Die Zahnstaffel ist allerdings nicht immer ein fester Bestandteil des Vertrages.
Der Grund, warum einige Versicherungen eine Zahnstaffel integrieren, ist das geringere Risiko. Dadurch soll verhindert werden, dass Versicherungsnehmer ihren Vertrag bereits nach einer kurzen Laufzeit wieder kündigen. Für die Versicherungen würden dann Verluste entstehen, die sich durch eine Zahnstaffel begrenzen lassen. Ohnehin gilt aber bei vielen Versicherungen eine Mindestlaufzeit für den geschlossenen Vertrag. Wer eine Versicherung abschließt, sollte deshalb überprüfen, ob die Zahnzusatzversicherung diese Klausel vorsieht oder nicht. Generell sind Versicherungen ohne Zahnstaffel empfehlenswert, da man so von Beginn an mit der vollen Leistung durch den Versicherer rechnen kann.
Abrechnungen über die Sachkostenliste
Bei jeder Behandlung fallen Gebühren für die verschiedenen Leistungen des Zahnarztes an. Die Kosten für das Labor, das beispielsweise eine Krone oder ein Implantat erstellt, müssen schließlich am Ende beglichen werden. Einheitliche Preise, wie diese zu berechnen sind, gibt es nicht, sodass die Preise im Endeffekt unterschiedlich ausfallen. Bei deren Berechnung kann es allerdings zu unterschiedlichen Auflistungen kommen.
In den Verträgen der Versicherer wird dieser Punkt als Sachkostenliste bezeichnet. Dabei handelt es sich um ein spezielles Leistungsverzeichnis, das die Versicherungen bei der Erstattung der Kosten zugrunde legen. Das Problem aus Sicht des Patienten besteht darin, dass diese Verzeichnisse häufig mit geringeren Beträgen kalkulieren als der Zahnarzt. Die Versicherungen können damit die Erstattungen im Vergleich zu den realen Kosten senken. Die Differenzsumme müsste in einem solchen Fall vom Patienten selbst getragen werden.
Eine Abrechnung über die Sachkostenliste führt immer wieder zu Missverständnissen mit dem behandelnden Zahnarzt. Dieser berechnet die Preise anhand der tatsächlichen Kosten, die das Labor in Rechnung stellt. Wenn die Versicherung nun ein Leistungsverzeichnis nutzt, liegt die maximale Erstattung meist unter der Rechnung des Zahnarztes. Es ist dann der Fall, dass trotz Zahnzusatzversicherung mit garantierter Kostenübernahme in der Praxis nicht wirklich alle Kosten übernommen werden. Hohe Eigenbeteiligungen für den Versicherungsnehmer sind die Konsequenz. Damit diese Missverständnisse nicht auftreten, wird empfohlen, eine Zahnzusatzversicherung ohne Sachkostenliste abzuschließen. Man kann dann davon ausgehen, dass die vom Zahnarzt ausgestellte Rechnung auch wirklich komplett von der Versicherung beglichen wird.
Fazit: Viele Feinheiten sind zu beachten
Im Folgenden sind die verschiedenen Feinheiten, die bei der Auswahl der Zahnzusatzversicherung berücksichtigt werden sollten, nochmals kompakt zusammengefasst.
Punkt 1: Begrenzung bei den Abrechnungen
Wie in diesem Artikel klar wurde, gibt es einige Hürden auf dem Weg zur passenden Zahnzusatzversicherung zu überwinden. Testurteile über die einzelnen Anbieter sind im ersten Schritt zwar durchaus sinnvoll. Allerdings können die Details dafür sorgen, dass sich die Versicherung unter dem Strich doch nicht als lohnenswert erweist. Dies fängt bereits bei der Honorarfindung der Behandlung an. Hier gibt es einen maximalen Hebesatz, der zu beachten ist. Entscheidet man sich für einen Eingriff, der über dem Maximalsatz liegt, warten Eigenbeteiligungen auf den Patienten.
Punkt 2: Privatärzte
Der zweite relevante Punkt betrifft Eingriffe, die von Privatärzten vorgenommen werden. Hier ziehen viele Versicherungen einen pauschalen Betrag für die Erstattung ab. Selbst wenn laut Vertrag also eine komplette Kostenübernahme vorgesehen ist, gilt dies in einem solchen Fall nicht. Wer darauf Wert legt, sollte sich deshalb eine Versicherung mit einem möglichst geringen Abzug aussuchen.
Punkt 3: Leistungen der GKV
Des Weiteren haben Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse Einfluss auf den Umfang der Rückerstattung durch die Zahnzusatzversicherung. Oftmals ist eine vorherige Beteiligung durch die GKV Voraussetzung dafür, dass die Zusatzversicherung ihren Beitrag leistet. Auf der anderen Seite ist es auch möglich, dass die Leistungen der GKV Kostenübernahmen durch die Zusatzversicherung ausschließen. Es lohnt sich daher immer, vor Abschluss des Vertrages nochmals zu klären, welche genauen Leistungen eigentlich von der GKV gedeckt werden. Auch ein gut gepflegtes Bonusheft ist manchmal eine Bedingung dafür, dass eine größere prozentuale Beteiligung stattfindet.
Punkt 4: Zahnstaffel und Wartezeiten
Zu berücksichtigen sind ebenfalls Einschränkungen, die gelten, bevor der komplette Versicherungsschutz greift. Üblich ist, dass zunächst eine bestimmte Frist gewartet werden muss, ehe Leistungen das erste Mal übernommen werden. Während manche Anbieter sofort Kosten übernehmen, ist dies bei anderen erst nach einigen Monaten der Fall. Außerdem ist es nicht ungewöhnlich, dass ein Maximalbetrag festgelegt wird, der nicht überschritten werden darf, ohne dass Eigenbeteiligungen fällig werden. Selbiges Prinzip gilt für die Zahnstaffel, die eine schrittweise Anhebung von übernommenen Kosten darstellt. Wer sofort die komplette Leistung der Versicherung in Anspruch nehmen möchte, sollte deshalb darauf achten, dass der Vertrag derartige Details nicht enthält.
Punkt 5: Die Sachkostenliste
Die letzte Feinheit, die sich nach wie vor in einigen Verträgen hält, ist die Abrechnung über die Sachkostenliste. Dadurch können Unterschiede zwischen der Rechnung des Zahnarztes und der tatsächlichen Rückerstattung durch die Zahnzusatzversicherung entstehen. Zwar stellen solche Leistungsverzeichnisse ein Auslaufmodell dar. Dennoch ist es noch immer sinnvoll, den Vertrag hierauf zu überprüfen. Andernfalls können hohe Eigenbeteiligungen entstehen, die eine Versicherung unattraktiv machen.
06.05.2022
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